Por: Norberto Zambrano

La pregunta que surge en relación con la permanencia o no de la EPS (empresas promotoras de salud) en el sistema de salud colombiano, tiene que ver especialmente con la Ley 100 de 1993.

El sistema de salud en Colombia se ha tornado un tanto complejo por la cantidad de reglamentación expedida, por lo tanto, trataremos de resumir lo mejor posible.

La Ley 100 de 1993 corresponde a una ley que legalizó la comercialización de la salud en Colombia y forma parte de un conjunto de normas de la época neoliberal que organismos externos impusieron para condicionar préstamos.

Si bien los objetivos primordiales de la reforma de 1993 fueron la universalización del aseguramiento social, la protección financiera de las familias frente al gasto catastrófico derivado de los riesgos de salud y la equidad en el acceso a los servicios de salud, tal objetivo se ha cumplido parcialmente.

¿QUÉ ES EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – SGSSS.?

Para entender como funcional el sistema de salud promulgado por la Ley 100 de 1993, es necesario conocer algunos términos, entre otros:

• SGSSS – sistema general de seguridad social en salud. El sistema está compuesto por el Ministerio de salud y protección social, la superintendencia de salud, las EPS, las IPS y los usuarios, entre otros.
• EPS – empresas promotoras de salud, del régimen contributivo y subsidiado.
• IPS – instituciones prestadoras de servicios de salud – las IPS públicas se denominaron ESE – empresas sociales del estado.
• UPC – Unidad de pago por capitación – es el valor anual que el sistema reconoce por cada uno de los afiliados al sistema para cubrir las prestaciones del POS, en los regímenes contributivo y subsidiado.
• POS – plan obligatorio de salud, hoy Plan de Beneficios en Salud con Cargo a la Unidad de Pago por Capitación (PBS-UPC).
• El FOSYGA – fondo de solidaridad y garantía –  administradora de los recursos del SGSSS, el cual estaba compuesto por cuatro subcuentas: De compensación del régimen contributivo, de solidaridad del régimen subsidiado, de promoción de la salud y del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito.
• Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 modificatorias de la Ley 100, hablan del ASEGURAMIENTO en salud como la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.

La ley 100 establece que las EPS son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del FOSYGA. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del POS a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes UPC al FOSYGA.

El sistema está próximo a cumplir 30 años de haberse creado y un gran porcentaje de la reglamentación existente es para favorecer la ineficiencia de las EPS, al igual que se han modificado muchos aspectos.

Funciones de las Entidades promotoras de salud (EPS)

Continuando con el análisis, según la norma, a las EPS le fueron asignadas las siguientes funciones:

1. Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
   
   La delegación del FOSYGA para la captación de los aportes de los afiliados al SGSSS,  fue sustituido por el PILA – planilla integrada de liquidación de aportes, por lo tanto las EPS poco o nada intervienen en este proceso.
   
   
2. Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la Seguridad Social.
   
   Esta función fue desempeñada por las EPS, cuando arrancó el sistema, sin embargo, el derecho a la salud se adquiere por el hecho de ser colombiano y el RUAF- sistema de información que contiene el registro de los afiliados al Sistema Integral de Seguridad Social. Es importante aclarar que lo que ha existido es un problema técnico de conformación de las bases de datos de afiliados y su movilidad dentro del sistema.  Esta función ya no la cumplen las EPS. Las EPS y mercantilistas inescrupulosos convirtieron a los afiliados en una mercancía.
   
   
3. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las Empresas Promotoras de Salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de Ley.
   
   En este punto interviene de manera definitiva la Supersalud, mediante la autorización de las EPS en el territorio nacional, aspecto que ha sido criticado por la forma en que se distribuyeron y su operación en los centros poblados, descuidando la periferia, hasta tal punto de encontrarse regiones en las cuales no hay EPS, y se improvisa para lograr el aseguramiento y la prestación de los servicios de salud. Se pude decir que las EPS si organizan la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional, pero de manera inconveniente.
   
   
4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.
   
   Al respecto podemos decir: En primer lugar las EPS ejercen una posición dominante sobre la red de servicios.  Segundo, contratan una red de servicios privada y pública para garantizar la salud de sus afiliados, sin embargo, las EPS priorizan el pago para la red privada y en especial a sus propia IPS, con las cuales establecen mecanismos de anticipos y acumulan enormes deudas con la red pública. Tercero, muchas de las EPS que se liquidaron, dejaron enormes deudas con proveedores en especial con la red pública, caso único, en el contexto nacional.
   
   El caso más reciente es del Instituto nacional de cancerología a quien las EPS deben alrededor de ochenta mil millones de pesos por servicios y tratamientos.
   
   Con el tiempo se pudo establecer que el negocio de las EPS no era el aseguramiento, sino, la prestación de servicios, mediante el mecanismo de articular su propia red de servicios – IPS.
   
   
5.  Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
   
   En la medida que el sistema avanza se ha tecnificado y esta función ha sido sustituida por los operadores del PILA mediante la planilla integrada de liquidación de aportes.
   
   
6. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las IPS.
   
   Las EPS nunca establecieron procedimientos efectivos para: Controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad de los servicios prestados por las IPS; ni efectivos programas de promoción y prevención; ni sistemas de información eficientes para el manejo de referencia y contrarreferencia; no hubo coordinación con el estado para afrontar la salud pública, por lo tanto la carga de la enfermedad se disparó y las EPS en su afán por contener los costos establecieron barreras de acceso a la prestación de los servicios de salud.
   
   Las cantidad de tutelas al sistema son la muestra fehaciente de su ineficiencia.
   
   
7. En relación con la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en el POS.

En cuanto a garantizar la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores como el estado, los prestadores públicos y privados se lograron pocos avances. Los entes de control presentan estándares de más de un millón de quejas al año, esto significa que no hay una representación y que por el contrario existe incertidumbre que lleva a los afiliados a instaurar tutelas, quejas permanentes y una constante confrontación entre afiliados y su intermediarias por las citas, las remisiones a otros niveles de atención e imágenes diagnósticas y la entrega de los medicamentos.

CONCLUSIONES

• La gran Mayoría de funciones para las cuales fueron creadas las EPS han sido sustituidas, incluso un gran porcentaje del pago por la prestación de servicios a las IPS, lo realiza el ADRES.
  
  
• El porcentaje de intermediación es un costo muy alto en comparación con sus funciones, se podría decir que con un 3% pueden operar.
  
  
• La Superintendencia de Salud, encargada de ejercer la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales, incluyendo las normas técnicas, científicas, administrativas y financieras del sector salud, es una entidad que resultó inferior a las responsabilidades que le fueron endilgadas.
  
  
• El sistema puede operar sin EPS siempre y cuando se establezcan responsables efectivos de los procedimientos de direccionamiento y control de la atención integral de los servicios, se creen estándares de calidad serios en las IPS y un sistema de auditoría de estos servicios, que permita al ADRES pagar con seguridad.
  
  
• Por lo general la mentalidad es, resistirse al cambio, el sistema de intermediación no es el único que puede operar el sistema de salud, otra cosa muy preocupante es que a la fecha no se conoce como operará un nuevo sistema.